AR | Questionary

استبيان عام (سويس ميديكا)

الغرض من هذا الاستبيان هو فهم حالتك والإجابة على الأسئلة الأساسية حول فعالية وسلامة العلاج التجديدي. لوضع خطة علاج شخصية، قد يطلب منك الطبيب تقديم بعض المعلومات الإضافية أثناء الاستشارة.

نرجو منك وصف كل التفاصيل المتعلقة بمرضك بشكل مفصل.

الاستبيان سري تماماً، ولن يستخدمه سوى فريقنا الطبي.

معلومات عامة

1. اللقب *

2. الاسم *

3. العنوان (الدولة) *

4. رقم هاتف التواصل *

5. تاريخ الميلاد *

6. العمر حالياً *

7. الجنس *

ذكر

انثى

8. الوزن *

9. الطول

معلومات طبية

1. ما هو المرض أو الحالة التي ترغب في علاجها بالخلايا الجذعية؟ *

2. المدة اللتي تعاني من هذا المرض/الحالة؟ *

3. ما هي شكواك (أعراضك) الحالية؟ *

4. ما هي الأدوية التي تتناولها حاليًا؟ يرجى ذكر أسماء جميع الأدوية التي تتناولها حاليًا وجرعاتها. *

إذا كانت الإجابة نعم، يرجى الوصف:

7. هل تستخدم أو تحتاج أي وسائل مساعدة خاصة للتنقل؟ *

لا

نعم، عكازات أو مشايات

نعم، أحيانًا أستخدم كرسيا متحركاً

نعم، أستخدم كرسي متحرك طوال الوقت

لا أستطيع التحرك إلا وأنا مستلقٍ

أخرى:

مزيد من المعلومات التوضيحية

1. هل تعمل حالياً؟ *

2. هل تتضمن وظيفتك حمل أحمال ثقيلة أو التعامل مع مواد كيميائية أو التعرض لمواد كيميائية خطرة؟ *

لا

نعم

أخرى:

إذا كانت الإجابة نعم، يرجى تحديد: *

3. ما هي وظيفة عملك؟ *

4. ما هو مستوى نشاطك البدني؟ *

مستوى نشاط منخفض (نمط حياة خامل، عدم ممارسة نشاط بدني منتظم)

نشاط معتدل (نشاط بدني منتظم ولكن غير شاق عدة مرات في الأسبوع)

مستوى عالٍ من النشاط (ممارسة الرياضة أكثر من 3 مرات في الأسبوع)

6. ما هي توقعاتك من العلاج؟